SzL_Időpontfoglaló_koncept_V1_kek

WhiteLab
IDŐPONTFOGLALÓ

Adja meg személyes adatait

Vezetéknév

Keresztnév

Születési hely

Nem

Év

Hónap

Nap

Kérjük, helyesen adja meg a születési dátumát, mivel a lelet megtekintéséhez szükség lesz rá!

Állampolgárság

Telefonszám

Kérem, hogy nemzetközi formátumot használjon! (pl.:+360201234567)

Email újra

Kérem, hogy biztosan működő e-mail címet adjon meg.

Kérem, hogy adja meg magyarországi címét, ha nem rendelkezik ilyennel, akkor ideiglenes tartozkódási helyét.

Irányítószám

Város

Közterület neve

Házszám

Mindjárt vége!

TAJ szám

Nincs TAJ kártyám

Lelet második nyelve

Számlázási információk

Számla típusa

Adószám

Tagsági szám

Számlázási név

Irányítószám

Város

Közterület neve

Házszám

Fontos információ

A kiválasztott teszt vizeletvizsgálatot is tartalmaz! Ezért szüksége lesz egy vizeletminta-gyűjtő edényre, amiben a mintát a vérvételi időpontjára magával tudja hozni.

Kérem válassza ki az ön számára megfelelő átvételi módot:

Személyes átvétel a mintavételi ponton
Házhozszállítás GLS futárral

Kérem adja meg a szállítási címet!

Átvevő neve

Irányítószám

Város

Utca

Házszám

Feliratkozom hírlevélre

Elolvastam és elfogadom a Általános szerződési feltételeket.

Elolvastam és elfogadom az Adatkezelési tájékoztatót.